化疗所致恶心呕吐(CINV)是肿瘤患者化疗后常见的不良反应之一,随着化疗次数的增多,发生频率亦不断增加、程度加重。反应严重时,可引起脱水、电解质紊乱,甚至影响化疗的顺利进行,如果及时、适当地应用止吐药将会减轻患者痛苦、改善生活质量并保证化疗的顺利进行。 1. CINV机制目前认为,与CINV最为相关的神经递质包括多巴胺、5-HT和P物质,分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体和NK-1受体结合,刺激化学感受区(CTZ)和呕吐中枢,诱发呕吐反应。 2. CINV分类2.1.急性CINV:一般发生在给药数分钟至数小时,并在给药后5~6小时达高峰,但多在24小时内缓解,主要由5-HT3介导。2.2.延迟性CINV:多在化疗24小时之后发生,可持续数天,主要由作用于中枢NK1受体的P物质介导,常见于顺铂、环磷酰胺等化疗时。2.3.预期性CINV:在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后,在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐,是一种条件反射,主要由于精神、心理因素等引起。2.4.爆发性CINV:即使进行了预防处理但仍出现的呕吐,需要进行“解救治疗”。2.5.难治性CINV:在以往的化疗周期中使用预防性、解救治疗失败,接下来的化疗中仍然出现呕吐。 3.化疗药根据致吐强弱进行分类致吐风险定义主要化疗药物高度几乎所有患者(>90%)存在风险顺铂,氮芥,环磷酰胺≥1500mg/m2,卡莫司汀达卡巴嗪中度30%-90%的患者存在风险卡铂,异环磷酰胺,表柔比星,伊立替康,替莫唑胺低度10%-30%的患者存在风险紫杉醇,多西他赛,托泊替康,依托泊苷,培美曲塞,吉西他滨极低度低于10%的患者存在风险吉非替尼,厄洛替尼,埃克替尼 4.止吐药物4.1多巴胺受体拮抗剂:甲氧氯普胺,多巴胺D2受体拮抗剂,同时加强胃食管蠕动、促进胃排空。不良反应:神经中枢抑制或锥体外系反应,表现为肌震颤、发音困难、共济失调等。4.25-HT3受体拮抗剂:昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼以及长效的帕洛诺司琼等,不良反应:便秘、眩晕、头痛及乏力,无锥体外系反应。4.3肾上腺皮质素:地塞米松、强的松等,对于成人由顺铂引起的迟发性CINV推荐使用。4.4 NK-1受体拮抗剂:阿瑞吡坦,在预防迟发性CINV方面优于5-HT3受体拮抗剂,其与5-HT3受体阻断剂、地塞米松联合应用可使延迟性呕吐控制率增加30%-40%。致吐风险组别止吐药高度5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+阿瑞匹坦+/-奥氮平中度 长效5-HT3受体拮抗剂+地塞米松低度 地塞米松/5-HT3受体拮抗剂/多巴胺受体拮抗剂
化疗是治疗晚期肺癌的重要手段,但对抗肿瘤的路上,化疗就是最后的大Boss吗?进行化疗后就万无一失了吗?不,小鬼难缠,要想顺利进行治疗,我们还需要“边走边看”——定期随访,看什么呢?1. 疗效肺癌患者在化疗期间乃至化疗后,需要定期复查(头、胸、腹部CT,浅表淋巴结超声等)以评估治疗疗效,并及时发现病情变化。建议治疗期间每2周期进行复查,治疗后2年内每3-6月进行复查。2. 化疗药物相关毒副反应大多数肺癌化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时,对正常组织也有损伤,所以,在出现疗效的同时常伴有不同程度的毒副反应:2.1局部反应药液渗漏及静脉炎:药液渗漏表现为注射部位出现刺痛、烧灼或水肿,需立即停止用药,渗漏部位冷敷或硫酸镁湿敷,可采用解毒剂行皮下封闭。静脉炎常见于长春瑞滨、卡莫司汀等药物,表现为沿静脉走行的红、肿、痛,可触及索状静脉,发生后局部血管禁止静注,可抬高患肢并局部热敷,外用软膏(喜辽妥等)。2.2 过敏反应多种化疗药物(紫杉醇、吉西他滨等)可引起过敏反应,最严重的为速发型过敏反应,包括喘鸣、瘙痒、皮疹、血管水肿、肢体痛、低血压,多于输注后几分钟内发生。紫杉醇给药前应常规给予皮质固醇和抗组胺药物,预防或减轻过敏反应的发生。2.3 消化道反应恶心、呕吐是化疗药物最常见的不良反应,按照致吐能力将化疗药物分为强致吐药物(顺铂、大剂量环磷酰胺等)、中度致吐药物(伊立替康、替莫唑胺等)和低致吐药物(培美曲塞、吉西他滨、紫杉醇)。止吐药物可分为激素、5-羟色胺受体拮抗剂、NK受体拮抗剂,应根据药物致吐程度及呕吐类型选用,一般在化疗前预防给药。化疗同时使用止吐药及镇痛药可抑制胃肠蠕动导致便秘乃至肠梗阻,治疗以预防为主,高纤维饮食,饮用充足液体、适当运动,使用大便软化剂、调解胃肠蠕动药品(乳果糖)或轻泻剂(番泻叶等)。化疗相关性腹泻是由于药物(多西他赛、伊立替康等)对肠道黏膜的急性损伤导致,持续腹泻可引起脱水、电解质紊乱等并发症,如伴有骨髓抑制还可能并发感染。治疗包括静脉补液、奥曲肽、洛哌丁胺等治疗。口腔黏膜炎与化疗药物(多柔比星、培美曲塞等)对口腔粘膜细胞的直接损伤、继发性感染等因素相关,表现为化疗后1-2周出现的伴有灼痛的黏膜红肿、溃疡,甚至白色假膜。可选用口泰含漱,如合并真菌感染,可使用制霉菌素含漱或涂抹。2.4 骨髓抑制骨髓抑制是大多数化疗药物最常见的不良反应及剂量限制性毒性,其可诱导骨髓中造血细胞凋亡,导致包括白细胞、血小板和红细胞在内的血细胞减少。骨髓抑制严重程度与化疗药物种类有关,大多数肺癌相关化疗药物于治疗后10天左右到达骨髓抑制最低点。粒细胞集落刺激因子、白介素11、促血小板生成素以及促红细胞生成素可以促进骨髓造血干细胞的分化和增殖,一定程度上降低化疗药物对骨髓抑制的程度和持续时间,必要时需要成分输血支持。2.5 肝肾毒性因为大多数化疗药物都需要经过肝脏代谢或排泄,几乎所有的化疗药物都可导致药物性肝损伤,大多为一过性,甘草酸制剂、谷胱甘肽等药物保肝治疗后可恢复。如果合并肝转移、病毒感染等因素,化疗时应同时药物保肝,必要时调整治疗剂量。作为化疗药物的主要排泄器官,肾脏同样容易受到药物损伤(主要是顺铂),导致肾功能损伤(尿素氮、肌酐升高)。化疗药物引起的肾损伤以预防为主,化疗前检查患者肾功能,根据肾小球滤过率调整药物剂量、水化利尿以及碱化尿液等。
肺癌是我国发病率及死亡率第一的恶性肿瘤。在全民谈癌色变的今天,肺部小结节作为早期肺癌的表现之一,已引起广大民众的纠结和恐慌,而随着胸部CT技术的普及和进展,肺部2mm以下的小结节检出率明显增高,也增加了患者的诊治困扰。那么,肺部小结节就是肺癌吗?肺结节是否需要治疗呢?1. 肺部小结节是肺癌吗?随着影像学的发展及外科手术技术的进步,结合多项国际研究,我们发现,只有一小部分的肺部小结节是早期肺癌或者癌前病变。2. 什么样的小结节更倾向于恶性?肺结节的良恶性需要结合多方面来进行,包括大小、密度、形态等。理论上,肺部结节越大,恶变的概率越高;而结节密度很高,甚至是钙化,这时是良性结节的可能性比较大,而典型的磨玻璃样结节(原发于肺部的均匀含气结节,CT上表现为磨玻璃影)则多数被认为是癌前病变或者早期肺癌。上述根据影像学表现进行诊断,准确率有限,事实上,只有取到结节上的细胞做病理检查才能100%确定其良恶性。3. 多发肺结节是肺癌的前兆吗?多发肺结节并不意味着是癌症的先兆,曾有研究发现,多发性肺结节在正常人的肺部也会出现,只有近5%的小结节可能是恶性的。4. 肺结节可以进行穿刺活检吗?一般来说,外科医生如果认为小结节是恶性的可能性大的时候会建议患者直接手术。但如果长期诊断不明确,而患者又由于身体原因无法进行手术时,可选择穿刺活检,但由于病变的位置、大小和形态等原因,部分患者仍然不能确诊。5. 发现肺结节,需要治疗吗?只有倾向于或明确为肺癌或者癌前病变的结节需要接受手术切除,具体需要咨询专科医生,尤其是多发肺结节,需要根据结节性质、分布特点等进行综合评估。而其他的小结节,则需要定期复查,建议每三个月复查一次CT,如果三个月后复查结果显示结节没有变化,则改为半年复查一次,如结节仍然没有变化,则可改成每年复查一次CT,直到观察结节的时间达到五年。如果复查期间肺结节或慢或快得增大,则考虑恶性可能,需要专科就诊进行治疗。
恶性胸腔积液(MPE)是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移到胸膜引起的胸腔积液,肺癌是最常见的病因,约占MPE的1/3。恶性胸腔积液的出现严重影响患者的生活质量,主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛,症状的严重程度与胸腔积液的多少和速度有关。1. 恶性胸腔积液如何诊断?金标准是胸水中(涂片或沉渣包埋)或是胸膜组织(内科胸腔镜或胸腔镜)活检查见癌细胞,结合肿瘤病史、胸水性质、细胞学或组织学结果可协助诊断。2. 少量胸腔积液可以自己吸收吗?正常胸膜腔里含有少量积液,约10ml左右,起到润滑胸膜的作用。如果是因为疾病造成的胸腔积液增多,在控制原发疾病后,大部分胸腔积液是可以吸收的。3. 何时需要胸腔积液引流? 一般中到大量胸水(B超或胸片、胸CT)以及胸闷、呼吸困难等症状明显的患者需要进行胸水引流,以尽快缓解症状。另外,部分患者为了明确胸水性质,需要进行穿刺引流,以助于明确诊断以及指导治疗(EGFR、ALK等基因检测)。4. 是否需要使用药物治疗?首先考虑原发疾病的治疗(化疗或靶向治疗),若原发疾病能有效控制,部分患者胸水量会逐渐减少或稳定。如果恶性胸腔积液达到中到大量,特别是症状明显的患者,需要通过局部治疗控制胸水,常用药物包括化疗(顺铂),生物制剂(干扰素、白介素等)以及贝伐珠单抗/恩度等。5. 胸腔治疗有哪些不良反应?腔内进行药物注射后可能出现发热、局部疼痛、消化道反应(顺铂常见)、过敏反应、肝肾功能损害以及骨髓抑制(少见),可预防性止痛、退热、保肝等,症状明显者对症治疗即可。6. 顽固胸腔积液需要反复穿刺引流吗?胸水引流后反复出现,提示病情未能控制,如果合并呼吸困难,可以再次引流,或在下一次胸腔治疗前进行引流。7. 胸腔积液消失后一段时间,还会复发吗?恶性胸腔积液在原发病控制后,大部分胸水可以自行吸收,但是在病情再次进展时,有可能出现胸水再次增多。
1、什么是PD-1抑制剂?PD-1抑制剂,包括PD-1抗体和PD-L1抗体,是一类免疫治疗的新药。主要的作用机制,是阻断PD-1和PD-L1之间的相互作用,因为这两个蛋白的相互作用,会帮助肿瘤逃脱免疫系统的追杀,典型的“助纣为虐”。PD-1/PD-L1抗体,通过阻断这种“罪恶的连接”,促进病人自身的免疫系统杀伤肿瘤。2、目前国内上市的PD-1抑制剂有哪些?伴随着PD-1/PD-L1的上市进程,目前国内已经是上市了多款疗法,并且也获批了多种的适应症。目前,国产的4款PD-1/PD-L1抑制剂已经全部进入医保,相对来说,患者的年治疗费用已经降到3~5万/年,并且从目前的大规模临床试验来看,其作用原理和性质相似,因此来说,根据适应症和已经获批信息和价格进行综合决策比较合适。3、什么样的病人适合PD-1抑制剂?从原理上面来说,PD-1抑制剂的作用原理是相对普遍的,我们也可以看到在很多癌症中,PD-1抑制剂都可以发挥很好的治疗效果,因此,目前很多PD-1抑制剂的临床研究都在不断扩充治疗的边界。因此,如果是已经获批的适应症,建议选择对应的价格可以承受的抑制剂使用;对于未获批的适应症,查看是否有对应的临床试验,在没有有效的治疗方式后或常规治疗失败后,经过医生综合评估,慎重选择。4、PD-1抑制剂有哪些副作用?PD-1抑制剂总体的副作用是远小于化疗的。然而,并不是说PD-1抑制剂就毫无风险。大约5%-10%的患者,会出现严重的免疫相关的炎症反应:免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎、甚至免疫性心肌炎,此外部分患者会出现垂体炎和甲状腺减退症。上述免疫性炎症,如果发现不及时,处理不到位,偶尔也会发生致命的事故。因此,选择PD-1抑制剂治疗时,也要时刻牢记风险,不可麻痹大意,最好在有经验的临床医生的指导和监督下完成。5、使用PD-1抑制剂要用多久?病友每隔6-8周做一次全面的影像学评价,如果连续两次影像学提示肿瘤增大,那么很可能药物无效,考虑停药,这是第一种情况。第二种情况是,病人反应出奇地好,肿瘤大部分退缩甚至小部分幸运儿肿瘤完全消失了,这部分病人,到底什么时候停药,目前尚无定论。国外临床试验中,PD-1抑制剂如果有效,最长的可以用满两年。但是,考虑到经济因素和毒副作用等,PD-1抑制剂起效以后,再巩固一段时间,可以酌情考虑减量或者停药。